بیمار مبتلا به سیروز کبدی معمولاً نباید پروتئین را حذف کند. برخلاف تصور قدیمی، کمکردن شدید گوشت، تخممرغ، لبنیات و حبوبات میتواند به تحلیل عضلات، ضعف و سوءتغذیه منجر شود و حتی کنترل انسفالوپاتی کبدی را دشوارتر کند.
برای بیشتر بزرگسالان مبتلا به سیروز، هدف روزانه حدود ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل بدن است. در فردی که دچار کاهش عضله یا سوءتغذیه شده، معمولاً قسمت بالاتر این محدوده، یعنی حدود ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم هدف قرار میگیرد. پروتئین نیز بهتر است میان چند وعده تقسیم شود و بخشی از آن در میانوعده نزدیک خواب قرار گیرد.
بهترین انتخاب، ترکیبی از پروتئینهای گیاهی، لبنی و حیوانی است؛ مانند عدس، لوبیا، نخود، سویا، ماست، شیر، تخممرغ، ماهی، مرغ و مقدار متناسب گوشت کمچرب. هیچ دلیلی وجود ندارد که تمام بیماران سیروزی گوشت را کاملاً کنار بگذارند.
این مقاله برای افزایش آگاهی تهیه شده است. در سیروز جبراننشده، آسیت شدید، نارسایی کلیه، دیالیز، عفونت، بستری یا کاهش سطح هوشیاری، مقدار پروتئین باید بهصورت اختصاصی تنظیم شود.
چرا پروتئین در سیروز کبدی اهمیت زیادی دارد؟
در سیروز، بدن پس از چند ساعت گرسنگی زودتر از افراد سالم به سراغ ذخایر چربی و پروتئین عضلات میرود. از طرف دیگر، التهاب، کاهش اشتها، آسیت، بستریهای مکرر و کاهش فعالیت بدنی میتوانند سرعت تحلیل عضلات را بیشتر کنند.
نتیجه این فرایند ممکن است سارکوپنی باشد؛ یعنی کاهش حجم و قدرت عضله. فرد ممکن است شکم بزرگی به دلیل آسیت داشته باشد یا حتی دچار اضافهوزن باشد، اما همزمان عضلات بازو، ران و شانههای او تحلیل رفته باشند.
راهنمای ESPEN گزارش میکند سوءتغذیه پروتئین و انرژی از حدود ۲۰ درصد در سیروز جبرانشده به بیش از ۶۰ درصد در مراحل پیشرفته افزایش پیدا میکند. سوءتغذیه و سارکوپنی نیز با پیامدهای نامطلوبتر بیماری ارتباط دارند.
پروتئین کافی برای این موارد ضروری است:
- حفظ توده و قدرت عضلانی؛
- ترمیم بافتها؛
- حفظ عملکرد سیستم ایمنی؛
- بهبود توان راهرفتن و فعالیت روزانه؛
- کاهش ضعف پس از بستری؛
- و تأمین مواد اولیه مورد نیاز بسیاری از عملکردهای بدن.
میزان پروتئین در سیروز کبدی چقدر است؟
مقدار دقیق به مرحله بیماری، وضعیت عضلات، وزن، عملکرد کلیه و شرایط بستری بستگی دارد.
| وضعیت بیمار | هدف معمول پروتئین |
|---|---|
| سیروز جبرانشده بدون سوءتغذیه | حدود ۱٫۲ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل |
| بیشتر بیماران سیروزی پایدار | حدود ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم |
| سارکوپنی، کاهش وزن یا سوءتغذیه | معمولاً نزدیک ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم |
| سیروز جبراننشده پایدار | معمولاً ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم؛ اغلب نزدیک بخش بالاتر محدوده |
| بیماری بحرانی و بستری در ICU | حدود ۱٫۲ تا ۲ گرم، فقط با نظارت تیم بیمارستان |
| نارسایی کلیه یا دیالیز | نیازمند محاسبه اختصاصی متخصص کبد و کلیه |
AASLD برای بزرگسالان سیروزی پایدار ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل و برای افراد سارکوپنیک حدود ۱٫۵ گرم پیشنهاد میکند. برای بیماران بحرانی، محدوده بالاتری تا ۲ گرم مطرح میشود، اما این مقدار برای مصرف خودسرانه در منزل نیست.
چند مثال از محاسبه پروتئین
محاسبات زیر براساس وزن ایدهآل یا وزن خشک تقریبیاند:
| وزن مورد استفاده برای محاسبه | حد پایین ۱٫۲ گرم | حد بالاتر ۱٫۵ گرم |
|---|---|---|
| ۵۰ کیلوگرم | ۶۰ گرم | ۷۵ گرم |
| ۶۰ کیلوگرم | ۷۲ گرم | ۹۰ گرم |
| ۷۰ کیلوگرم | ۸۴ گرم | ۱۰۵ گرم |
| ۸۰ کیلوگرم | ۹۶ گرم | ۱۲۰ گرم |
برای مثال، اگر وزن ایدهآل بیمار ۶۰ کیلوگرم باشد، هدف معمول میتواند حدود ۷۲ تا ۹۰ گرم پروتئین در روز باشد.
این اعداد به معنی خوردن ۹۰ گرم گوشت نیستند. صد گرم مرغ پخته فقط بخشی از این هدف را تأمین میکند و پروتئین روز باید از مجموع تخممرغ، لبنیات، حبوبات، گوشت، مرغ، ماهی و سایر غذاها محاسبه شود.
در بیمار دارای آسیت از کدام وزن استفاده کنیم؟
وزن روی ترازو در فرد دارای آسیت یا ورم ممکن است چند کیلوگرم بیشتر از وزن واقعی بافت بدن باشد. استفاده از این وزن برای محاسبه پروتئین میتواند نیاز بیمار را بیشبرآورد کند.
به همین دلیل، متخصص تغذیه معمولاً یکی از این معیارها را به کار میبرد:
- وزن خشک پیش از ایجاد آسیت؛
- وزن پس از کنترل یا تخلیه مایع؛
- وزن ایدهآل براساس قد؛
- یا وزن اصلاحشده در افراد چاق.
AASLD برای هدف پروتئینی بر وزن ایدهآل تأکید دارد، زیرا آسیت، ورم و چاقی میتوانند تفسیر وزن معمول را دشوار کنند.
بهترین پروتئین برای سیروز کبدی چیست؟
پروتئین واحدی وجود ندارد که برای تمام بیماران بهترین باشد. مناسبترین رژیم معمولاً ترکیبی از سه گروه است:
- پروتئین گیاهی؛
- پروتئین لبنی؛
- پروتئین حیوانی کمچرب و کاملاً پخته.
تنوع منابع کمک میکند بیمار هم پروتئین کافی دریافت کند و هم رژیم قابلتحملتری داشته باشد. AASLD بهویژه استفاده از منابع گیاهی و لبنی را در کنار سایر منابع پروتئین تشویق میکند.
پروتئین گیاهی برای سیروز کبدی
منابع گیاهی از مهمترین انتخابها برای بیمار سیروزیاند، بهخصوص اگر فرد با حجم زیاد گوشت احساس سنگینی کند یا سابقه انسفالوپاتی داشته باشد.
حبوبات
- عدس؛
- لوبیا؛
- نخود؛
- لپه؛
- ماش؛
- و انواع خوراکهای تهیهشده با آنها.
حبوبات علاوه بر پروتئین، کربوهیدرات و فیبر نیز فراهم میکنند. میتوان آنها را در عدسی، خوراک لوبیا، آش، سوپ، عدسپلو، حمص یا سالاد حبوبات استفاده کرد.
سویا و فرآوردههای آن
سویا، توفو و پروتئین سویا از منابع گیاهی متراکمتر پروتئیناند. در صورت انتخاب محصول آماده، باید سدیم آن بررسی شود.
مغزها و دانهها
گردو، بادام، پسته، کنجد، ارده و کره بادامزمینی میتوانند مقداری پروتئین و انرژی فراهم کنند. این مواد بهدلیل کالری بالا بهتر است در مقدار مشخص مصرف شوند، بهخصوص در فرد دارای چاقی یا دیابت.
برای بیمار دارای آسیت، نوع بدون نمک انتخاب مناسبتری است.
غلات و ترکیب آنها با حبوبات
برنج، نان، جو، بلغور و جو دوسر نیز مقداری پروتئین دارند. ترکیب غلات و حبوبات، مانند عدسپلو، لوبیا با نان یا حمص همراه نان، تنوع اسیدهای آمینه وعده را بهتر میکند.
آیا پروتئین گیاهی آمونیاک کمتری تولید میکند؟
برخی بیماران دارای انسفالوپاتی، پروتئینهای گیاهی و لبنی را بهتر از حجم زیاد پروتئین گوشتی تحمل میکنند. این منابع معمولاً فیبر بیشتری دارند و میتوانند بر محیط روده و دفع نیتروژن اثر متفاوتی داشته باشند.
بااینحال، شواهد کافی وجود ندارد که تمام بیماران باید رژیم کاملاً گیاهی داشته باشند. راهنماها بیشتر توصیه میکنند در فردی که با پروتئین مخلوط یا گوشت مشکل دارد، سهم پروتئین گیاهی و لبنی افزایش یابد؛ نه اینکه کل پروتئین کاهش پیدا کند.
یک کارآزمایی منتشرشده در سال ۲۰۲۵ نیز نشان داد الگوی مبتنی بر پروتئینهای گیاهی و لبنی طی ۱۲ هفته ممکن است بعضی شاخصهای بیماران سیروزی را بهبود دهد، اما این یافته برای اثبات برتری قطعی این رژیم به مطالعات بزرگتر و طولانیتر نیاز دارد.
پروتئین لبنی برای سیروز کبدی
لبنیات پاستوریزه میتوانند منابع عملی پروتئین باشند:
- شیر؛
- شیر بدون لاکتوز؛
- ماست ساده؛
- ماست یونانی؛
- پنیر کمنمک؛
- و کشک پاستوریزه کمنمک.
ماست یونانی یا ماست پرپروتئین برای فردی که اشتهای کمی دارد، در حجم محدود پروتئین بیشتری فراهم میکند. در آسیت باید سدیم پنیر، کشک و دوغ کنترل شود.
پروتئین لبنی برای بعضی بیماران دارای انسفالوپاتی نیز بهتر از مقدار زیاد گوشت تحمل میشود. راهنمای مشترک AASLD و EASL جایگزینکردن بخشی از پروتئین گوشتی با منابع شیر و گیاه را به کاهش کل پروتئین ترجیح میدهد.
پروتئین حیوانی و سیروز کبدی
پروتئین حیوانی برای همه بیماران سیروزی ممنوع نیست. مهمتر از حذف این گروه، انتخاب نوع مناسب، پخت کامل و توزیع آن در طول روز است.
ماهی
ماهی کاملاً پخته منبع پروتئین است و برخی انواع آن اسیدهای چرب امگا ۳ نیز دارند. ماهی تازه، بخارپز، تنوری یا گریلشده معمولاً انتخاب مناسبتری از ماهی شور، دودی یا خام است.
مرغ و بوقلمون
مرغ و بوقلمون بدون پوست را میتوان در سوپ، خوراک، ساندویچ خانگی، سالاد یا کنار برنج استفاده کرد. محصولات فرآوریشده مانند ناگت، ژامبون مرغ و مرغهای آماده ممکن است سدیم بیشتری داشته باشند.
تخممرغ
تخممرغ منبع پروتئین باکیفیت و کمحجم است و برای بیماری که اشتهای کمی دارد کاربرد زیادی دارد. تخممرغ باید کاملاً پخته باشد، زیرا بیماران سیروزی در برابر عفونتهای غذایی آسیبپذیرترند. NIDDK بر دریافت کافی مواد مغذی و رعایت ایمنی غذایی در سیروز تأکید میکند.
گوشت قرمز
گوشت قرمز کمچرب در مقدار متناسب برای تمام بیماران ممنوع نیست. میتوان آن را یک یا چند نوبت در هفته، متناسب با رژیم بیمار، مصرف کرد.
مشکل بیشتر با این موارد است:
- حجم بسیار زیاد گوشت در یک وعده؛
- گوشتهای پرچرب؛
- سوسیس و کالباس؛
- گوشت شور و فرآوریشده؛
- و گوشت خام یا نیمپز.
آیا بیمار سیروزی باید گوشت نخورد؟
خیر؛ حذف کامل گوشت توصیه عمومی برای سیروز نیست.
اگر بیمار گوشت را بهخوبی تحمل میکند، مقدار متناسب مرغ، ماهی یا گوشت کمچرب میتواند بخشی از پروتئین روزانه باشد.
اگر پس از خوردن حجم زیاد گوشت، بیمار دچار سنگینی، یبوست یا تشدید علائم ذهنی میشود، رویکرد مناسبتر این است که:
- مقدار گوشت هر وعده کمتر شود؛
- پروتئین میان چند وعده تقسیم شود؛
- بخشی از آن با عدس، نخود، سویا، شیر و ماست جایگزین شود؛
- و علتهای دیگر انسفالوپاتی بررسی شوند.
حذف خودسرانه تمام پروتئین ممکن است به کاهش عضلات منجر شود. عضله در برداشت و متابولیسم آمونیاک نقش دارد؛ بنابراین کاهش عضلات میتواند یکی از عوامل نامطلوب در انسفالوپاتی باشد. AASLD محدودیت مزمن پروتئین را یک تصور قدیمی و نادرست میداند.
پروتئین و انسفالوپاتی کبدی
در گذشته تصور میشد برای پایینآوردن آمونیاک باید پروتئین بیمار بهشدت محدود شود. مطالعات بعدی نشان دادند این کار مزیت بالینی مشخصی ندارد و میتواند تجزیه پروتئین بدن را افزایش دهد.
راهنمای ESPEN اعلام میکند محدودیت پروتئین در انسفالوپاتی مزیتی در روند بالینی نشان نداده و ممکن است کاتابولیسم پروتئین را بیشتر کند. به همین دلیل، اصل حذف پروتئین در انسفالوپاتی کنار گذاشته شده است.
AASLD و EASL توصیه میکنند:
- پروتئین روزانه حدود ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم حفظ شود؛
- وعدهها کوچک و متعدد باشند؛
- از گرسنگی طولانی جلوگیری شود؛
- و در صورت تحملنکردن گوشت، از منابع گیاهی، لبنی یا مکملهای اختصاصی استفاده شود.
آیا در حمله شدید انسفالوپاتی باید پروتئین قطع شود؟
در بیمار گیج، خوابآلود یا بستری، اولویت با ایمنی راه هوایی، بررسی بلع و درمان عامل محرک است. ممکن است بیمار در ساعات اولیه نتواند غذای عادی بخورد، اما این با تجویز یک رژیم طولانیمدت بدون پروتئین تفاوت دارد.
تصمیم درباره تغذیه دهانی، مکمل مایع، لوله تغذیه یا تغذیه وریدی باید توسط تیم بیمارستان گرفته شود. بیمار و خانواده نباید در خانه برای چند روز تمام پروتئین را حذف کنند.
کمبود پروتئین در سیروز کبدی چه علائمی دارد؟
کمبود پروتئین و انرژی ممکن است به شکلهای زیر ظاهر شود:
- باریکشدن بازوها و رانها؛
- برجستهشدن استخوان شانه؛
- کاهش قدرت دست؛
- دشوارشدن بلندشدن از صندلی؛
- کندشدن راهرفتن؛
- خستگی و ضعف مداوم؛
- کاهش وزن ناخواسته؛
- کاهش توان انجام فعالیتهای روزمره؛
- زخمهایی که دیرتر ترمیم میشوند؛
- و کاهش اشتها پس از بستری.
در بیمار دارای آسیت، وزن ممکن است ثابت یا حتی افزایشی باشد، درحالیکه عضلات او در حال کاهشاند. به همین دلیل، فقط عدد ترازو برای تشخیص کمبود پروتئین کافی نیست.
آیا آلبومین پایین یعنی بیمار پروتئین کمی میخورد؟
نه همیشه. آلبومین در کبد ساخته میشود و مقدار آن میتواند به دلایل متعددی پایین بیاید:
- کاهش توان ساخت کبد؛
- التهاب؛
- عفونت؛
- رقیقشدن خون به دلیل احتباس مایع؛
- و دفع پروتئین از کلیه یا دستگاه گوارش.
بنابراین آلبومین پایین بهتنهایی ثابت نمیکند بیمار باید گوشت یا پودر پروتئین بیشتری مصرف کند. ارزیابی باید شامل مقدار غذای مصرفی، قدرت عضلات، کاهش وزن، معاینه و وضعیت بیماری باشد.
پروتئین در سیروز جبراننشده
سیروز جبراننشده ممکن است با آسیت، انسفالوپاتی، خونریزی واریسی یا زردی همراه باشد. این بیماران بیشتر از افراد دارای سیروز جبرانشده در معرض سوءتغذیه و تحلیل عضلات هستند.
در بسیاری از بیماران جبراننشده، هدف همچنان ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل یا خشک است و در صورت سارکوپنی، نزدیک ۱٫۵ گرم انتخاب میشود. ESPEN برای بیمار سیروزی دچار سوءتغذیه و کاهش عضله، حدود ۱٫۵ گرم پروتئین و ۳۰ تا ۳۵ کیلوکالری انرژی به ازای هر کیلوگرم توصیه میکند.
چالشهای تغذیه در سیروز جبراننشده
- آسیت باعث سیری زودرس میشود؛
- تهوع و بیاشتهایی دریافت غذا را کم میکنند؛
- رژیم بسیار کمنمک ممکن است غذا را بیمزه کند؛
- انسفالوپاتی میتواند توان خوردن را کاهش دهد؛
- و بستریهای مکرر موجب افت سریع عضله میشوند.
راهحل معمول، بزرگکردن یک وعده نیست؛ بلکه استفاده از غذاهای پرپروتئین در حجم کم و تقسیم آنها در پنج یا شش نوبت است.
غذاهای کمحجم و پرپروتئین
- تخممرغ؛
- ماست یونانی؛
- شیر یا شیر بدون لاکتوز؛
- مرغ ریشریششده؛
- ماهی؛
- عدس و حبوبات پورهشده؛
- پنیر کمنمک؛
- و مکمل تغذیهای مناسب در صورت تجویز.
نارسایی کلیه همراه سیروز؛ آیا پروتئین باید کم شود؟
وجود کراتینین بالا یا بیماری کلیه به معنی حذف خودکار پروتئین نیست. نیاز پروتئینی به شدت نارسایی کلیه، وجود آسیب حاد کلیه، دیالیز، وضعیت عضلات و میزان دریافت غذا بستگی دارد.
در بیماری که هم سیروز پیشرفته و هم بیماری کلیه دارد، کاهش بیشازحد پروتئین ممکن است سارکوپنی را تشدید کند؛ از طرف دیگر، بعضی فرآوردههای پروتئینی میتوانند پتاسیم، فسفر یا سدیم زیادی داشته باشند.
در این شرایط، مقدار پروتئین باید توسط متخصص تغذیه کبد و کلیه تعیین شود و بیمار نباید براساس توصیه عمومی اینترنتی پودر پروتئین یا رژیم کمپروتئین را آغاز کند.
پودر پروتئین برای سیروز کبدی مناسب است؟
پودر پروتئین برای تمام بیماران سیروزی ضروری نیست، اما در بیماری که با غذای معمول به هدف پروتئینی نمیرسد، ممکن است مفید باشد.
راهنماهای تغذیه کبد ابتدا غذای معمول، وعدههای متعدد و میانوعده شبانه را ترجیح میدهند. اگر دریافت خوراکی کافی نباشد، میتوان از مکملهای تغذیهای خوراکی استفاده کرد. در انسفالوپاتی نیز مکمل مایع میتواند میان وعدهها توزیع شود.
چه زمانی پودر یا مکمل پروتئین مطرح میشود؟
- اشتهای بسیار کم؛
- سیری زودرس ناشی از آسیت؛
- کاهش وزن ناخواسته؛
- سارکوپنی؛
- دشواری جویدن بعضی غذاها؛
- دوره نقاهت پس از بستری؛
- و ناتوانی در رسیدن به هدف پروتئینی با غذا.
چه نوع پودر پروتئینی ممکن است استفاده شود؟
بسته به شرایط بیمار، ممکن است یکی از این موارد بررسی شود:
- پروتئین وی؛
- کازئین؛
- پروتئین شیر؛
- پروتئین سویا؛
- پروتئین نخود؛
- مکمل کامل تغذیهای حاوی پروتئین و انرژی؛
- یا فرآورده اختصاصی حاوی آمینواسیدهای شاخهدار.
هیچکدام برای همه بیماران بهترین نیستند.
هنگام انتخاب پودر پروتئین چه چیزهایی بررسی شوند؟
مقدار پروتئین هر پیمانه
باید مشخص باشد هر پیمانه واقعاً چند گرم پروتئین فراهم میکند. بعضی محصولات بیشتر از پروتئین، قند و کربوهیدرات دارند.
سدیم
در بیمار دارای آسیت، سدیم محصول اهمیت زیادی دارد. مصرف چند پیمانه از یک پودر پرسدیم ممکن است سهم قابلتوجهی از سدیم روزانه را تأمین کند.
پتاسیم و فسفر
این موارد در نارسایی کلیه، کاهش ادرار یا پتاسیم بالا اهمیت بیشتری دارند.
قند و کالری
گینرها و مکملهای افزایش وزن ممکن است شکر و کالری بسیار زیادی داشته باشند. این محصولات برای بیمار مبتلا به دیابت، چاقی یا سیروز ناشی از کبد چرب لزوماً مناسب نیستند.
ترکیبات اضافه
محصول مناسبتر بهتر است ترکیب ساده و شفاف داشته باشد. وجود این مواد میتواند تصمیم را تغییر دهد:
- کراتین؛
- کافئین؛
- محرکها؛
- ترکیبات چربیسوز؛
- عصاره گیاهی؛
- هورمون یا پیشساز هورمونی؛
- و مخلوطهای اختصاصی با مقدار نامشخص.
پودرهای بدنسازی چندترکیبی با مکمل تغذیه پزشکی یکسان نیستند.
آیا پروتئین وی برای سیروز مضر است؟
شواهدی وجود ندارد که مقدار متناسب پروتئین وی خالص بهطور عمومی برای تمام بیماران سیروزی سمی باشد. وی یک پروتئین لبنی است و میتواند در حجم کم پروتئین قابلتوجهی فراهم کند.
بااینحال، مناسببودن آن به این عوامل بستگی دارد:
- عملکرد کلیه؛
- مقدار سدیم، پتاسیم و فسفر محصول؛
- دیابت؛
- حساسیت به پروتئین شیر؛
- عدم تحمل لاکتوز؛
- و مجموع پروتئین روزانه.
وی کنسانتره ممکن است لاکتوز بیشتری از وی ایزوله داشته باشد. بیماری که با لبنیات دچار نفخ و اسهال میشود ممکن است نوع ایزوله یا پروتئین گیاهی را بهتر تحمل کند.
آیا پودر پروتئین باعث بالا رفتن آمونیاک میشود؟
هضم هر پروتئین با تولید مواد نیتروژنی همراه است، اما این موضوع به معنی ممنوعیت پروتئین نیست. مشکل اصلی زمانی ایجاد میشود که فرد مقدار زیادی مکمل را در یک نوبت مصرف کند یا مجموع دریافت او بدون ارزیابی بسیار بیشتر از نیاز شود.
رویکرد مناسبتر:
- محاسبه کل پروتئین روزانه؛
- تقسیم مکمل میان وعدهها؛
- شروع با مقدار کمتر؛
- و بررسی تحمل بیمار.
در سابقه انسفالوپاتی، منابع گیاهی، لبنی یا مکملهای اختصاصی ممکن است بهتر تحمل شوند، اما مجموع پروتئین نباید خودسرانه کاهش یابد.
BCAA برای سیروز کبدی
BCAA به آمینواسیدهای شاخهدار لوسین، ایزولوسین و والین گفته میشود. این فرآوردهها با پودرهای معمول بدنسازی یکسان نیستند.
راهنمای مشترک AASLD و EASL میگوید مکمل خوراکی BCAA ممکن است به بیمارانی کمک کند که نمیتوانند پروتئین غذایی کافی را تحمل کنند. ESPEN نیز استفاده از پروتئین گیاهی یا BCAA را در موارد نادر عدم تحمل پروتئین مطرح کرده است.
بااینحال، BCAA برای تمام بیماران ضروری نیست. یک کارآزمایی تصادفی منتشرشده در سال ۲۰۲۴ نشان نداد که مکمل BCAA بتواند شاخصهای سارکوپنی را در بیماران سیروزی بهطور معنیدار بهبود دهد. این یافته نشان میدهد BCAA نباید بهعنوان راهحل قطعی عضلهسازی یا درمان سیروز معرفی شود.
استفاده از BCAA بیشتر در این شرایط بررسی میشود:
- سیروز پیشرفته؛
- ناتوانی در رسیدن به هدف پروتئینی؛
- عدم تحمل منابع معمول؛
- یا برنامه اختصاصی متخصص تغذیه و کبد.
آیا پروتئین باید در یک وعده مصرف شود؟
خیر. خوردن مقدار زیادی پروتئین فقط در ناهار و مصرف صبحانه و شام کمپروتئین، الگوی مناسبی نیست.
بهتر است پروتئین در این نوبتها تقسیم شود:
- صبحانه؛
- میانوعده صبح؛
- ناهار؛
- میانوعده عصر؛
- شام؛
- و میانوعده نزدیک خواب.
ESPEN توصیه میکند دورههای گرسنگی با سه تا پنج وعده و یک میانوعده آخر شب کوتاه شوند. مصرف مکمل یا میانوعده پروتئینی در شب نیز میتواند به وضعیت پروتئین کل بدن کمک کند.
بهترین میانوعده پروتئینی برای سیروز
- ماست یونانی با میوه؛
- شیر و جو دوسر؛
- یک تخممرغ با نان؛
- پنیر کمنمک و نان؛
- حمص با نان یا سبزیجات؛
- ماست و گردوی بدون نمک؛
- شیر بدون لاکتوز و نان؛
- یا مکمل تغذیهای تجویزشده.
میانوعده شبانه نباید فقط از چای، میوه یا چند عدد خرما تشکیل شود. همراهکردن آن با شیر، ماست، تخممرغ یا منبع پروتئینی دیگر ارزش تغذیهای بیشتری دارد.
نمونه تأمین حدود ۸۵ تا ۹۰ گرم پروتئین در روز
این فقط یک مثال آموزشی است و مقدارها باید براساس وزن و شرایط بیمار تنظیم شوند.
صبحانه
- دو عدد تخممرغ: حدود ۱۲ گرم؛
- یک لیوان شیر: حدود ۸ گرم.
جمع تقریبی: ۲۰ گرم
میانوعده صبح
- یک کاسه ماست یونانی: حدود ۱۵ گرم.
جمع روز تا این مرحله: ۳۵ گرم
ناهار
- حدود ۱۰۰ گرم مرغ پخته: نزدیک ۳۰ گرم.
جمع روز: حدود ۶۵ گرم
میانوعده عصر
- مقدار مشخصی مغز یا حمص: حدود ۵ تا ۷ گرم.
جمع روز: حدود ۷۰ گرم
شام
- یک کاسه عدسی یا خوراک حبوبات: حدود ۱۲ تا ۱۵ گرم.
جمع روز: حدود ۸۲ تا ۸۵ گرم
میانوعده پیش از خواب
- مقدار کمی ماست، شیر یا پنیر کمنمک: حدود ۵ تا ۸ گرم.
مجموع تقریبی: ۸۷ تا ۹۳ گرم
مقدار واقعی پروتئین مواد غذایی به وزن، نوع محصول و روش پخت بستگی دارد.
باورهای اشتباه درباره پروتئین و سیروز
«پروتئین باعث کمای کبدی میشود»
محدودیت مزمن پروتئین در انسفالوپاتی توصیه نمیشود. کمبود پروتئین میتواند تحلیل عضلات را بیشتر کند.
«بیمار سیروزی نباید گوشت بخورد»
گوشت کاملاً ممنوع نیست. میتوان مقدار آن را کنترل کرد و سهم بیشتری از پروتئین را از ماهی، مرغ، لبنیات و حبوبات دریافت کرد.
«فقط سفیده تخممرغ برای کبد مناسب است»
تخممرغ کامل برای بسیاری از بیماران قابلمصرف است. تعداد مناسب آن باید با کل رژیم، چربی خون و بیماریهای همراه هماهنگ شود.
«آلبومین پایین با خوردن پودر پروتئین سریع اصلاح میشود»
آلبومین پایین ممکن است نتیجه نارسایی کبد، التهاب یا احتباس مایع باشد و همیشه با افزایش پروتئین خوراکی اصلاح نمیشود.
«پودر پروتئین از غذای طبیعی بهتر است»
در بیشتر بیماران، غذای معمول اولویت دارد. پودر زمانی مطرح میشود که رسیدن به هدف پروتئینی با غذا دشوار باشد.
«هر پودر بدنسازی برای بیمار سیروزی مناسب است»
خیر. برخی محصولات سدیم، پتاسیم، قند، کراتین، محرک یا ترکیبات گیاهی ناشناخته دارند.
«در سیروز جبراننشده باید پروتئین کمتر شود»
برعکس، خطر سوءتغذیه در مراحل پیشرفته بیشتر است و اغلب باید دریافت پروتئین کافی، معمولاً نزدیک ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم، حفظ شود.
پرسشهای متداول
میزان پروتئین در سیروز کبدی چقدر است؟
برای بیشتر بیماران حدود ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل در روز است. فرد دارای سارکوپنی معمولاً به حدود ۱٫۵ گرم نیاز دارد.
بهترین پروتئین برای بیمار سیروزی چیست؟
ترکیبی از حبوبات، سویا، لبنیات پاستوریزه، تخممرغ، ماهی، مرغ و مقدار متناسب گوشت کمچرب بهترین تنوع را ایجاد میکند.
آیا پروتئین گیاهی از گوشت بهتر است؟
برای همه بیماران لزوماً بهتر نیست، اما در انسفالوپاتی یا عدم تحمل گوشت ممکن است بهتر تحمل شود. بهتر است بخشی از پروتئین روز از منابع گیاهی و لبنی تأمین شود.
آیا بیمار سیروزی میتواند گوشت قرمز بخورد؟
بله، برای بیشتر بیماران مقدار متناسب گوشت قرمز کمچرب و کاملاً پخته ممنوع نیست. سوسیس، کالباس و گوشتهای شور انتخاب متفاوتی دارند.
آیا مرغ برای سیروز کبدی مناسب است؟
مرغ بدون پوست و کاملاً پخته منبع مناسبی از پروتئین است. محصولات آماده و فرآوریشده ممکن است نمک بیشتری داشته باشند.
آیا تخممرغ برای سیروز کبدی خوب است؟
بله، تخممرغ کاملاً پخته منبع پروتئینی کمحجم و کاربردی است و بهطور عمومی ممنوع نیست.
آیا حبوبات آمونیاک را بالا میبرند؟
حبوبات بهطور عمومی ممنوع نیستند و میتوانند بخش مهمی از پروتئین گیاهی باشند. در بعضی بیماران دارای انسفالوپاتی، منابع گیاهی بهتر تحمل میشوند.
آیا پروتئین در انسفالوپاتی باید قطع شود؟
خیر. راهنماهای جدید محدودیت مزمن پروتئین را توصیه نمیکنند. در صورت عدم تحمل گوشت، نوع پروتئین تغییر میکند، نه اینکه کل پروتئین حذف شود.
آیا پودر وی برای سیروز مناسب است؟
ممکن است برای بعضی بیماران مناسب باشد، اما باید سدیم، پتاسیم، فسفر، قند، عملکرد کلیه و کل پروتئین روزانه بررسی شوند.
آیا مکمل BCAA لازم است؟
برای همه لازم نیست. بیشتر در سیروز پیشرفته یا عدم تحمل پروتئین غذایی و با نظر متخصص بررسی میشود. شواهد درباره اثر آن بر عضلهسازی قطعی نیستند.
آیا پروتئین زیاد به کلیه بیمار سیروزی آسیب میزند؟
در کلیه سالم، هدف توصیهشده معمولاً قابلاستفاده است. در نارسایی کلیه، دیالیز یا کاهش ادرار مقدار باید اختصاصی تنظیم شود؛ اما حذف خودسرانه پروتئین نیز میتواند زیانآور باشد.
آیا بیمار چاق هم ممکن است کمبود پروتئین داشته باشد؟
بله. چاقی و سارکوپنی میتوانند همزمان وجود داشته باشند. اندازه شکم یا وزن بالا وجود عضلات کافی را ثابت نمیکند.
بهترین زمان مصرف پودر پروتئین چه زمانی است؟
زمان ثابت و درمانی وجود ندارد. در صورت تجویز، میتوان آن را میان وعدهها یا نزدیک خواب تقسیم کرد تا بیمار مجبور نباشد مقدار زیادی را در یک نوبت مصرف کند.
آیا پودر پروتئین جای وعده غذایی را میگیرد؟
پودر ساده فقط پروتئین فراهم میکند و ممکن است انرژی، فیبر و سایر مواد مغذی کافی نداشته باشد. مکمل کامل تغذیهای با پودر پروتئین خالص تفاوت دارد.
جمعبندی
پروتئین یکی از مهمترین بخشهای تغذیه بیمار مبتلا به سیروز کبدی است. بیشتر بیماران روزانه به حدود ۱٫۲ تا ۱٫۵ گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن ایدهآل نیاز دارند. در کاهش عضله، سوءتغذیه و بسیاری از موارد سیروز جبراننشده، معمولاً هدف نزدیک ۱٫۵ گرم انتخاب میشود.
بیمار سیروزی نباید بهطور عمومی گوشت یا تمام منابع پروتئین را حذف کند. مرغ، ماهی، تخممرغ و گوشت کمچرب میتوانند در مقدار متناسب مصرف شوند. همزمان بهتر است سهم قابلتوجهی از پروتئین از عدس، لوبیا، نخود، سویا، شیر، ماست و پنیر کمنمک تأمین شود.
در انسفالوپاتی کبدی نیز محدودیت مزمن پروتئین توصیه نمیشود. اگر بیمار پروتئین گوشتی را خوب تحمل نمیکند، منابع گیاهی و لبنی یا در موارد منتخب BCAA جایگزین میشوند؛ کل پروتئین کاهش پیدا نمیکند.
پروتئین بهتر است در سه وعده اصلی و چند میانوعده تقسیم شود. میانوعده پروتئینی نزدیک خواب میتواند فاصله طولانی گرسنگی شبانه را کوتاه کند و به حفظ توده عضلانی کمک کند.
پودر پروتئین برای همه بیماران لازم نیست. در فردی که با غذا به هدف پروتئینی نمیرسد، وی، پروتئین گیاهی یا مکمل تغذیهای پزشکی ممکن است مطرح شود. پیش از مصرف باید سدیم، پتاسیم، فسفر، قند، ترکیبات گیاهی، عملکرد کلیه و مجموع پروتئین روزانه بررسی شوند.
در بیمار دارای آسیت، وزن خشک یا وزن ایدهآل باید مبنای محاسبه قرار گیرد. در نارسایی کلیه، دیالیز، بستری، عفونت یا کاهش سطح هوشیاری نیز برنامه پروتئین باید توسط متخصص تغذیه و تیم درمان تنظیم شود.
این مقاله برای افزایش آگاهی تهیه شده است و جایگزین محاسبه اختصاصی نیاز پروتئینی توسط متخصص گوارش، کبد و تغذیه نیست.
منابع
- راهنمای AASLD درباره سوءتغذیه، سارکوپنی و هدف پروتئینی در بزرگسالان مبتلا به سیروز.
- راهنمای AASLD درباره مدیریت سرپایی سیروز، پروتئین و میانوعده شبانه.
- راهنمای مشترک AASLD و EASL درباره انسفالوپاتی کبدی و پرهیز از محدودیت مزمن پروتئین.
- راهنمای عملی ESPEN درباره تغذیه، پروتئین، سارکوپنی و سیروز پیشرفته.
- NIDDK؛ اصول تغذیه و دریافت مواد مغذی در سیروز کبدی.
- کارآزمایی رژیم مبتنی بر پروتئینهای گیاهی و لبنی در بیماران سیروزی.
- کارآزمایی سال ۲۰۲۴ درباره BCAA و سارکوپنی در سیروز.
